2023年11月2日，山东省青州市一处建设工地，工人们领取工伤预防知识宣传材料及防护用品。(视觉中国|供图)
半年前，一份工伤认定在网络上引起关注。
遭老板性侵后，崔丽丽被确诊患上了创伤后应激障碍(PTSD)。之后，她申请了工伤认定。2024年12月2日，天津市津南区人社局认定，崔丽丽受到的事故伤害属于工伤。但崔丽丽所在公司不服这个结果，向津南区人民法院提起行政诉讼，起诉了人社局。目前，此案仍在审理中。《艰难的工伤认定：被老板性侵后，她患上了PTSD 》
传统认知中，工伤多是身体损伤，因精神疾病认定为工伤的情况并不常见。南方周末记者采访了多位专注于劳动争议领域的法律界人士，他们也极少遇到因精神疾病而申请工伤的情况。
但在职场，心理健康已成为越来越受关注的话题。世界卫生组织的数据显示，截至2019年，全球估计有15%的成年劳动者患有精神疾病，世界每年因抑郁和焦虑症造成的经济损失达1万亿美元。
患有精神疾病在什么情况下能够认定为工伤？认定难点在哪儿？南方周末记者在威科先行法律数据库中，检索案由为“劳动和社会保障行政管理”的行政案件，并在其中全文检索“工伤”“精神疾病”这两个关键词，得到114份判决，再从中筛选出39个相关案例进行分析。数据截至2025年4月29日。
其中，法院最终判定为工伤的有14例，半数是职工患精神疾病的同时，也遭受了身体伤害。另外7例，当事人分别在工作中受到惊吓或与他人发生争吵。在未被认定为工伤的案例中，往往是由于法院认为，职工的精神疾病难以证明与工作存在因果关系。
法院支持工伤认定的14个案例中，有4例在判决书中明确，当事职工所患精神疾病是由外伤引起的器质性精神损害。
其中，有3人在上班途中遭遇交通事故导致脑部损伤后带来精神疾病。还有一人是在施工过程中，被一根十多公斤重的铁撬棍击中头部。伤者是北京铁路局职工杨涛，事发当日，他被诊断为头顶部3厘米皮裂伤。受伤后，他出现头晕、恶心、头痛、失眠等症状。半个多月后，杨涛出现严重精神障碍，在家中将妻儿砍伤后割腕自杀。河北省保定市精神疾病司法鉴定中心出具的鉴定书认定，杨涛是由于头部裂伤造成的外伤性精神病，并最终导致死亡。
因精神疾病认定为工伤的案例中，这类情形最没有争议。2019年，时任河北省劳动能力鉴定中心主任李俊生发表文章指出，工伤所致精神障碍的前提应有器质性颅脑损伤的病理基础，“没有任何器质性颅脑损伤，谈论精神障碍，都与工伤保险‘不搭界’”。
实践中的工伤认定并未止于此。
有3件被法院判定为工伤的案例中，职工受到身体伤害后患上焦虑障碍、创伤后应激障碍等，但判决书中未指出有器质性颅脑损伤。
其中，有人在工作中因吸入丙烯酸甲酯致轻度中毒，3个多月后到医院住院治疗，称自己中毒后会出现一阵子心慌、胸闷、难受，对气味、声音特别敏感，多次到医院急救，诊断结果为焦虑障碍；有人作为保安，在指挥他人停放车辆时发生冲突，被击打头部。当日虽未有明显异常，但事后总说头疼、头晕、精神不振。事发近一年后，表现异常，冲动、狂暴，行为紊乱，被送至精神病院治疗，后诊断为应激相关障碍。
还有一例，是福建省三明市一名教师陈君棉在学校值班时被学生用石块砸伤嘴部，此后因失眠、心慌住院治疗，并被诊断为创伤后应激障碍和焦虑、抑郁障碍，在事发三个多月后自杀。
前述7个案例的共同点是，职工均受到了身体伤害。在被认定工伤的案例中，还有半数职工没有遭受肢体损伤。
在这种情况下，大多是因为在工作中受到了惊吓而导致应激障碍、抑郁症或患精神分裂症。例如，为单位处理事故纠纷时被他人非法拘禁后精神分裂；打扫客房卫生时，在洗面盆内发现泡着一条小型白色死狗，导致应激障碍；参加单位组织的拓展活动，在极限挑战中因登高受到惊吓等。
此外，还有两个案件，职工在工作中发生口头争吵，后被确诊为创伤后应激障碍。
其中一例，是一名教师在上课期间受到学生家长辱骂侮辱，当场精神受到刺激，无反应能力、神志恍惚。此后近一年多次住院治疗，住院时间累计上百天；另一例是一名员工在上班时受到公司3位同事语言刺激，之后作出撕毁东西、哭闹的异常举动。医院鉴定认为，该员工的创伤后应激障碍与在单位发生的纠纷有直接关系。
梳理判决书时，南方周末记者注意到，即便是案情相似的案例，各地人社部门、法院也会作出相反的结论。
在未被认定为工伤的25个案例中，有两人都在工作中受伤后自杀或自残。
工人牛霞在工作期间右手食指受热压伤，先后两次住院。自受伤及手术后，她受到惊吓，精神出现异常，出现心烦、失眠等症状，总怀疑自己的手指治不好，情绪低落，有轻生念头，医院确诊其有精神症状及抑郁发作。半年后，牛霞服毒自杀。
北京市大兴区人社局认为，牛霞的自杀不属于工伤认定范围，依据是《工伤保险条例》第16条：有故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的，不得认定为工伤或者视同工伤。法院一审、二审判决都支持了人社局的认定。
不过，实践中已出现了不一样的判例。前述工人杨涛是中国首个因自杀被认定为工伤的案例。此案二审判决认为，《工伤保险条例》关于自残或自杀不得认定为工伤的情况，应指并非因工作和工作事故遭受伤害的情况。而杨涛的自杀是在遭受事故伤害后导致精神障碍所表现出的后果，与《工伤保险条例》规定的情形并非同一性质。
为此案提供法律援助的北京义联劳动法援助与研究中心主任黄乐平认为，二审法院没有拘泥于“自杀不能认定为工伤”这一表面现象，而是认识到了问题的实质——杨涛的自杀行为与他在工作中受到的头部伤害存在因果关系。
另一个自杀后被认定为工伤的是教师陈君棉。判决书显示，他的工伤认定过程十分波折。起先，三明市人社局未认定他的死亡为工伤，之后，陈君棉家属不服，先后提起行政复议和行政诉讼，最后均维持人社局作出的决定，认为自杀不能认定为工伤。
陈君棉的家属仍不服判决，向福建省高级人民法院申请再审，福建省高院裁定三明市中院再审。再审时，三明市中院撤销了此前人社局不予认定工伤的决定，责令其重新作出认定。不过，人社局还是没有认定陈君棉为工伤，家属再次提起行政诉讼。至此案最终认定为工伤时，陈君棉已过世5年。
陈君棉案的认定中，争议焦点除了自杀能不能认定为工伤外，还有一项是如何确定自杀与精神疾病的关联。法院在判决中并未确立两者间的因果关系，但指出，陈君棉的自杀不能排除是被打受伤后引发的创伤后应激障碍诱发。
在杨涛案中，也有一种观点认为，无法证明杨涛的死亡与其头顶部所受伤害间存在必然的因果关系。审理此案的北京市第一中级人民法院法官曾撰文回应这一观点：“对因果关系的判断不应是对客观、必然联系的追问，而只能建立在内心确信这一盖然的基础上。”也就是说，只要证明杨涛的脑外伤有引发抑郁症的可能性，抑郁症有导致自杀的可能性，并确信杨涛属于这种可能性，就可以认定杨涛的自杀为工伤。
“工伤保险法律制度属于社会法范畴，体现的是倾斜立法保护弱者的原则，在案件审理中应侧重于保护劳动者的权益。”法官在文章中写道。
在未认定为工伤的案例中，“未能证明因果关系”是一个主要因素。
如隋某案，她是辽宁省本溪市一家银行的职工，与单位副主任因工作问题发生争执，她认为自己是因坚持工作原则，却被同事们误解，多次找领导说明情况，并要求副主任道歉。近两个月后，副主任在会议上对员工说“自己脾气急，跟大家说抱歉”，隋某觉得副主任对事情经过、道歉对象只字未提，不接受道歉。之后，隋某心慌气短，晕倒在办公区域。经医院诊断为抑郁发作。
本溪市人社局没有认定隋某的抑郁症是工伤。人社局认为，抑郁症发病成因很复杂，不能单一归结为与单位领导在工作中发生争执。隋某的发病是自身原因，不属于外力造成，所以不能被认定为工伤。法院审理时，也认可了人社局的判断。
还有一个案例，王某在工作车间内目击了一起伤亡事故受到惊吓，导致精神紧张、恐惧、伴失眠。诊断为应激性精神障碍。法医学鉴定认为，王某的自身生物学因素是发病的根本原因，工作期间目击伤害事故是发病的诱发因素。故最终未能认定工伤。
华东政法大学助理研究员施婧葳长期关注劳动者精神健康保护话题。在她看来，精神疾病发病原因复杂，个人因素和工作因素往往掺杂在一起。当前，中国还没有制定明确的标准来判断精神类疾病工伤认定，这造成了实践中各地判决不一致的状况。
她告诉南方周末记者，在精神类疾患工伤认定中宜采取“相当因果关系”标准，即不苛求精神疾病发病和工作之间的必然联系，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在可能性。“简单来说，从社会一般观念来看，工作上的原因可致损害结果的发生，或者极大地增加了发生可能性，则成立伤害与结果间的因果关系。即可认定成立工伤。”
2025年4月8日，崔丽丽在天津市津南区劳动人事争议仲裁院领取材料。(南方周末记者韩谦|摄)
除因果关系的考量外，是否构成“事故伤害”，亦是判决中的一大焦点。
《工伤保险条例》规定，职工申请工伤，需要满足两个条件之一：一是发生事故伤害，二是按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病。现行职业病诊断目录中，并无精神疾病的分类，故此类受害者要认定工伤，需证明受到事故伤害。
一些法院判决中，将伤害限定于肢体暴力行为，与同事发生争吵、误解等不被纳入其中。
隋某案中，她申请工伤依据的是《工伤保险条例》规定的“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”应认定为工伤。隋某认为自己在工作中受到了语言暴力。不过，本溪市人社局认为，“暴力伤害”应理解为对身体实施的人身攻击，隋某主张的“语言暴力”不属于前述条款中“暴力”的范畴。
在另一个案例中，梁某因同事不服其管理而发生争吵，造成精神失常，其后又因做职工维稳工作受到误解而生气导致病情复发，被诊断为双向情感障碍。
法院判决认为，“事故伤害”，应指职工在工作过程中由于所在单位的设备、设施不安全、管理不善等引起的工业事故造成的人身伤害，具体可以分为物体打击、机械伤害、中毒、火灾等。梁某发病确实与工作有关，可以认定是工作原因，但导致发病并非“事故伤害”造成，故不构成工伤。
未被认定为工伤的案例中，占比最多的情况，是当事人认为自己的精神疾病受长期恶劣工作环境的影响，此类案件有11件。
其中有3人是车间工人：一名服装公司车位工下班后在单位宿舍发病，诊断为急性精神分裂症。其家属认为，他长时间加班加点，工作量大，宿舍也环境恶劣，长期睡眠不足导致极度劳累；一名生产线工人在每日工作量增加后，出现疲劳乏力、情绪紧张、胸闷头痛等现象。又遇到连续加班、同事间发生争执，回家后表现异常，狂躁不安，后诊断为精神分裂症；一名复合肥公司的带班工长，因劳动时间长，报酬低，劳动条件恶劣，环境污染严重，工作压力大，身心长期处于高度疲惫和极度敏感状态，后确诊为精神分裂症，并多次试图自杀。
此外，还有出海作业时发病，经鉴定为旅途性精神病；外派工作回国后确诊急性而短暂的精神病性障碍；诉称因公司长期制造紧张、恐怖的工作环境而使其精神分裂等。
在此类案件的判决中，法院均认为，职工没有受到“事故伤害”，故无法认定为工伤。
律师周立太被称为“民工律师”，他代理过数千件农民工工伤案件。他告诉南方周末记者，曾有农民工找到他，认为工厂车间内的噪音污染让他患上了精神疾病。不过，在周立太看来，按照现行法律规定，工作环境带来的精神疾病，的确难以找到认定工伤的依据。最后此事也不了了之，没有进入工伤申请的程序。
南方周末记者注意到，于2024年12月11日印发、即将于2025年8月1日调整的《职业病分类和目录》，新增“职业性精神和行为障碍”这一类目，下设一种职业病：创伤后应激障碍，但限于参与突发事件处置的人民警察、医疗卫生人员、消防救援等应急救援人员。
在施婧葳看来，这是国家层面关注职工精神状况的积极信号，也是精神疾病工伤认定的阶段性发展过程。她曾研究日本在这一领域的制度，经历了最开始完全不认定，到有限制的部分认定，再到将精神疾患纳入职业病列表的变化。
华东政法大学经济法学院硕士生朱天阳对美国的相关制度进行过研究。他发现，对特定职业劳动者提供专门的精神健康保护也是美国近些年来一种做法。
一些州的成文法典提供了这种特别保护，如加利福尼亚州的消防员，得克萨斯州的治安官、消防员，爱达荷州的治安官。其他国家也有类似制度，英国在2017年推出的蓝光健康框架（BLWF）和2019年启动的国家警察福利（NPWS），目的就是以特别法案和专项资金形式保护警察的心理健康。
施婧葳认为，未来，可以先将争议较小的事故性精神疾病纳入工伤认定。在有了一定的理论和实践经验的基础上 可以继续拓宽精神疾病认定范围。她也期待，中国能在未来制定出职业所致精神疾病的工伤认定的具体细则。否则，此类工伤认定将极难展开。
在日本，劳动行政部门采取了量化工作原因的方式，制定了心理负荷评价表，以公正、简便、迅速地认定具体案件是否存在工作原因。
评价表中，列举了各种典型事件的心理负荷，并对压力做了强、中、弱的类型化规定，长时间劳动、恶劣的工作环境、人际关系、性骚扰等都属于表格中的考虑事项。日本劳动部门据此对劳动者所遭受的压力进行评估，如果劳动者因工作原因导致压力的综合评估为“强”，则可以认定该劳动者的精神疾病是由工作原因引发的。
中央财经大学法学院副教授李海明亦认同对职业所致精神疾病进行专门立法，制定具体的认定办法，来救济职业精神疾病。
他撰文指出，要实现专门立法，首先需祛除思想上的误解：一是职业精神障碍患者自己要承担责任。在他看来，这是制度建构漠视这一人群的重要原因。若按照因果关系标准，必将绝大多数的职业精神障碍纳入遗传和个人因素。他认为，应按照关联性的标准来认定职业精神疾病，而非因果关系。
第二个误解是，放开职业精神疾病的工伤认定就会失控。有人担心，精神障碍的边界过于开放，其治疗手段有限、治愈标准模糊，如此均是问题。李海明认为，这更多是一个实践尺度的把握问题。应通过科学立法、合理的制度配套来实现合理认定。
南方周末记者 韩谦 南方周末实习生 吕霭璐 邓子慧
责编 钱昊平